Richiesta / Presa appuntamento esami radiologici. Richiesta Inviata STAMPA Errore Invio Richiesta. Riprovare. ( *Campi Obbligatori ) Dati paziente *Cognome *Nome *Data di nascita Sesso Maschio Femmina *Numero di telefono principale del paziente Numero di telefono alternativo del paziente Email paziente Dati richiesta *Esame/i *Allergie note a mezzi di contrasto Si No Portatore di Pacemaker Si No *Quesito Desidera che il paziente venga convocato direttamente da noi Si No Data desiderata Ora desiderata Il Dr. med. Richiedente desidera ricevere conferma dell'appuntamento Si No *Dr. med. Richiedente *Dr. med. Richiedente Email